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关于开展基本医疗、工伤保险定点医疗机构专项检查活动实施方案
      

关于开展基本医疗、工伤保险定点医疗机构

专项检查活动实施方案

各医疗、工伤保险定点机构:

为进一步促进基本医疗、工伤保险定点医疗机构规范医疗服务行为,保障参保人员合法权益,加强对定点医疗机构的监管,根据河南省人力资源和社会保障厅《关于开展基本医疗、工伤和生育保险定点医疗机构专项检查活动的通知》(豫人社办函〔201857号)文件精神,结合我市实际情况,制定本实施方案。

一、检查目的

通过专项检查活动,进一步掌握定点医疗机构医疗服务管理现状,及时发现影响社保基金安全的隐患和问题,重点查纠定点医疗机构通过伪造病历、虚假住院等形式套取、骗取医疗保险的违法行为。全面检查我市医疗、工伤保险基金的支付情况,整顿医疗、工伤保险支付秩序,净化医疗、工伤保险运转环境,维护参保人员合法权益,确保医疗、工伤保险基金的安全运营和有效利用。

二、检查方式

采取实地查看和抽样调查相结合、明查与暗访相结合等形式,对市内所有定点医疗机构进行深入排查。

三、组织实施工作领导机构

(一)定点医疗机构专项检查活动领导小组

为更好地协调开展定点医疗机构开展专项检查,经研究市局成立专项检查活动领导小组,市医保中心主任丁小胡任组长,市医疗工伤保险科科长李小五、市医保中心副主任庞素清、市医保中心副主任任峰任副组长。具体负责此次专项检查活动的组织领导、统筹协调和督查等工作。

(二)专项检查小组

为做好此次专项检查的具体实施,成立专项检查小组,成员由市医保中心相关科室抽调人员组成。

四、检查范围

市本级所有定点医疗机构和定点药店。

五、时间安排

(一)动员部署阶段(331日前完成)

根据上级通知要求,结合实际情况,制定本方案,并组织召开专题会议进行动员部署。

(二)定点自查阶段(41日至420日)

各定点医疗机构根据服务协议,对照检查内容逐项进行全面自查,重点是为当地参保人员、异地就医人员提供医疗服务和医保管理方面存在的问题和不足,实事求是反映情况、客观全面查摆问题,明确整改目标,制定整改措施,认真进行整改。

(三)检查阶段(420日至910日)

1、定点医院检查检查重点:(1)医保管理机构设置及专(兼)职管理人员配备情况,特别是单病种所需工作和门诊重病慢性病分级诊疗工作开展情况;(2)医保政策宣传及医务人员培训情况;(3)医保管理制度及医院内部管控措施、落实情况;(4)住院参保人员身份核验是否严格,有无冒名住院;(5)出入院标准执行是否严格,有无挂床住院、分解住院;(6)处方、医嘱、病程记录、费用清单、票据、检查及治疗结果等是否吻合,与实际使用情况是否一致;(7)用药及诊疗管理规定执行是否严格,有无超限定适用范围及适应症用药、无指征超疗程或超剂量用药,有无超范围治疗、过度检查、重复检查,滥做中医康复理疗项目;(8)目录管理是否规范,有无将政策范围外的药品(特别是活血化瘀药等辅助用药)、诊疗项目、医用药材、医疗服务设施等费用串换为政策范围内的费用,套取社保基金;(9)医疗费用结算是否规范,有无重复收取、分解收取、超标准或自定标准收取费用;(10)是否存在以免费治疗或利益诱导等方式拉拢参保人员住院;(11)《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等医疗文书管理规定执行是否规范,有无以伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚记费用等方式骗取社保基金;(12)药品及医用材料进销存台账、检验检查记录、理疗记录、财务票据或凭证等管理是否规范,有无账证不符、帐帐不符、账实不符;(13)是否存在延伸定点服务或非定点医疗机构提供结算。

2、定点社区医疗服务机构和定点药店检查重点:(1)将医疗保险支付范围外的药品、生活用品或保健滋补品等费用串换为目录内药品等恶意骗取医疗保险基金的;(2)为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的;(3)提供虚假医疗费用票据的;(4)有群众举报存在违规行为的定点社区服务站和定点药店。

(四)上级抽查阶段(0910日至1110日)

在定点医疗机构自查、人社部门检查的基础上,做好各级的抽查。抽查的重点是专项检查活动安排部署情况、组织实施情况、问题整改情况等。

(五)整改提升阶段(1110日至1210日)

对此次专项检查进行全面总结,认真梳理问题,查找管理漏洞,健全管理制度,建立长效机制,提出解决问题的对策及政策建议,并及时形成专项检查书面总结。通过专项检查活动完善规章制度和配套措施,着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的长效机制。

六、工作要求

(一)加强领导,密切配合。开展对医疗保险定点医疗机构的专项检查,是管好用好医保基金、维护参保人员利益的重要措施,是促进医疗、工伤保险制度健康运行的切实保障。各定点单位务必高度重视,成立领导小组,精心组织,积极配合检查组的工作。

(二)严肃纪律,规范秩序。开展检查期间,检查人员要严格遵守检查纪律,严禁接受被检查对象的请客送礼等行为;要严格遵守保密制度,对确定的被检查对象、检查时间、检查结果、未正式公布的处理意见要严格保密,对被检查者的技术机密、商业秘密、患者的个人隐私要严格保密。

(三)加强宣传,营造氛围。活动期间,通过网络、报纸、媒体等多种形式加强宣传,提高社会各界对骗取社保基金和待遇严重性危害性的认识。公布监督举报电话,畅通监督渠道,引导公众积极参与。主动进行舆论引导,积极配合新闻媒体开展舆论监督,营造打击欺诈骗保行为的舆论氛围,形成对违法违规行为、违法违规人员的震慑。

(四)全面检查,总结成效。检查组要切实履行职责,认真按照检查内容要求逐项进行检查,认真做好现场检查记录,全程留痕,做到一家不少,一环不落。针对检查中发现的问题,及时反馈被检查单位。通过严厉查处违规定点医疗机构及相关负责人,真正起到警示教育作用。要及时总结专项检查活动的成效,总结好的经验和做法,有效发挥先进典型的示范和带动作用。要跟踪整改工作,通过定点医疗机构完善规章制度、经办机构强化协力管理、行政部门加强依法监管、社会协同监督,建立健全定点医疗机构准入退出动态管理机制,进一步规范定点医疗机构医疗服务行为,保障参保人员合法权益,维护社保基金安全。

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